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ハーバーランド　フットサル　スタジアム



会 員（メ ン バ ー）登 録 申 込 書


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チーム名(必須)　 全角30文字以内　　
ふりがな 全角30文字以内　　　
支払方法(必須) 　

１人目の代表者

代表者名(必須) 全角20文字以内
ふりがな 全角20文字以内
生年月日 年 月 日 半角：1999年10月10日
年齢 　
性別(必須)　 　
勤務先 全角30文字以内
郵便番号 − 半角：000-1111
住所(必須) 全角30文字以内
電話番号 − − (必須)　携帯電話番号に入力されない方 半角：078-111-2222
携帯電話番号 − − (必須)　電話番号に入力されない方 半角：090-1111-2222
ＦＡＸ番号 − − 半角：078-111-2222
Ｅ−Ｍａｉｌアドレス(必須) 　

２人目の代表者

代表者名 全角20文字以内
ふりがな 全角20文字以内
生年月日 年 月 日 半角：1999年10月10日
年齢 　
性別 　
勤務先 全角30文字以内
郵便番号 − 半角：000-1111
住所 全角30文字以内
電話番号 − − 半角：078-111-2222
携帯電話番号 − − 半角：090-1111-2222
ＦＡＸ番号 − − 半角：078-111-2222
Ｅ−Ｍａｉｌアドレス 　

３人目の代表者の入力については次の項目をクリックして下さい。

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備考 全角60文字以内
受付者


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